Jens Baas ist in einer glücklichen Lage. Der Chef der Techniker Krankenkasse (TK) kann im neuen Jahr 80-Euro-Prämien an die TK-Mitglieder auszahlen. Doch Baas hört sich nicht so glücklich an. Der ehemalige Arzt und Unternehmensberater spricht von einer schwierigen Situation für seine Branche. "Es besteht die Gefahr, dass wir uns in scheinbarer Sicherheit wiegen."

Ein drohendes kräftiges Ausgabenwachstum und mangelnde Reformen im Geflecht von Ärzten, Kliniken und Pharmabranche versetzen die Kassen in Alarmbereitschaft. Von Quartal zu Quartal schritt die gesetzliche Krankenversicherung im zu Ende gehenden Jahr zu neuen Rekorden bei ihrem Geldpolster. Mit 23,5 Milliarden Euro dürfte der Höhepunkt erreicht sein.

Von Zusatzbeiträgen bleiben die Versicherten im neuen Jahr verschont. Doch wie lange? Der damalige Chef des zuständigen Sachverständigenrats, Eberhard Wille, sagte im Sommer eine neue Welle von Zusatzbeiträgen voraus. "Ich sehe diese Überschüsse als temporäres Problem", sagte Wille damals - zum Verdruss von Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr (FDP), der seinerzeit für das Ende der Praxisgebühr und für Prämien-Ausschüttungen solventer Kassen trommelte. Mit Erfolg: Auch die Abschaffung der Praxisgebühr zum Jahreswechsel lässt mehr Geld in den Taschen der Versicherten.

Baas sieht Risiken bei einzelnen Versicherungen. "Es gibt eine Überausstattung der Krankenkassen mit Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds, die die wahre Lage verschleiert", warnt der TK-Chef. Aus dem Fonds bekommen die Kassen ihr Geld in festen Summen überwiesen. "Würden die Zuweisungen die Ausgaben der Kassen insgesamt nur zu 100 Prozent decken, wie das eigentlich vorgesehen ist, dann wären viele im Minus."

Die offiziellen Schätzer für die Krankenversicherung sagen fürs neue Jahr steigende Mehrausgaben voraus - ein Ausgabenwachstum von 4,6 Prozent auf 190,2 Milliarden Euro.

Die Kassenmanager dringen darauf, dass das Geld wirklich für Verbesserungen der Versorgung ausgegeben wird, wie Verbandschefin Doris Pfeiffer sagt. Zu viele unnötige Operationen, teure Medikamente ohne echten zusätzlichen Nutzen, höchst unterschiedliche Qualität bei den niedergelassenen Ärzten - die Klagen über Strukturprobleme sind nicht geringer geworden.

AOK-Chef Jürgen Graalmann: "Noch geben die Milliarden-Euro-Rücklagen die nahezu historische Chance, in nachhaltige Strukturreformen auf der Ausgabenseite zu investieren." Seine Forderungen: Rationalität statt Rationierung, konsequente Nutzenbewertung von Leistungen, strikte Orientierung an Qualität.

Die Chefin des Ersatzkassen-Verbandes vdek, Ulrike Elsner, sieht auch die Kassen in der Pflicht. "Ich trete für einen Zukunftsfonds der Krankenkassen für die Erprobung neuer Versorgungsmodelle ein", sagt sie. "Für komplexe Krankheitsbilder - etwa bei Krebs - wollen wir die besten Versorgungspfade erproben können."

Im Bundestagswahlkampf dürfte sich der gesundheitspolitische Streit auf eine große Frage zuspitzen: Soll es eine Bürgerversicherung à la SPD und Grüne mit Einbeziehung möglichst aller geben? Und wenn ja: Soll die private Krankenversicherung (PKV) dann nebenher weiter existieren, oder soll es beim bestehenden System bleiben? Baas prescht vor. "Die PKV passt nicht in unser System", sagt er. "Wir sollten sie abschaffen." Und zwar möglichst mit einem großen Schritt. "Es dürften dann keine neuen Kunden mehr zur PKV." Wer dort bereits versichert sei, sollte allerdings bleiben dürfen - oder seine Altersrückstellungen mitnehmen können zu einer gesetzlichen Kasse. Das wäre eine kleine Revolution im milliardenschweren Gesundheitssektor.