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"Das Abrechnungssystem ist ein Einfallstor für Missbrauch"

Gerd Glaeske prangert an.
Gerd Glaeske prangert an. FOTO: dpa
Im Zusammenspiel von Krankenkassen und Ärzten werden Patienten durch Manipulation von Diagnosen kränker gemacht als sie sind, um an zusätzliches Geld aus dem Gesundheitsfonds zu kommen. Was steckt hinter diesem kürzlich bekannt gewordenen Skandal? Die RUNDSCHAU sprach darüber mit Gerd Glaeske, Gesundheitswissenschaftler an der Uni Bremen.

Herr Glaeske, wie kann es überhaupt zu solchen Manipulationen kommen?
Dazu muss man die Funktionsweise des sogenannten Risiko strukturausgleichs etwas kennen. Die Kassen haben jeweils unterschiedlich krankheitsbelastete Versicherte. Um einen finanziellen Ausgleich unter den Kassen dafür zu schaffen, gibt es 80 ausgewählte, schwerwiegende und kostenintensive Krankheiten, für die die Kassen deutlich mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds bekommen als für die übrigen Krankheitsbilder.

Und das ist ein Einfallstor für Missbrauch?
Durchaus. Es gibt eine Reihe von Krankheiten, die einen gewissen Spielraum bei den Diagnosen zulassen. Hier setzen Krankenkassen an, indem sie Ärzte veranlassen, kostenintensivere Diagnosen aufzuschreiben. Und die Ärzte bekommen über sogenannte Betreuungsstrukturverträge zwischen ihren Kassenärztlichen Vereinigungen und den Kassen, mit denen eigentlich eine bessere Versorgung der Patienten versprochen wird, ein zusätzliches Honorar.

Können Sie ein Beispiel nennen?
Wird etwa ein krankhaftes Übergewicht diagnostiziert, dann bekommt die Kasse mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds, als wenn es sich um eine noch nicht schwere Fettleibigkeit handelt.

Was bedeuten solche Manipulationen für die Patienten?
Problematisch kann es zum Beispiel werden, wenn der Patient wegen solcher hochgesetzten Diagnosen ins Krankenhaus eingeliefert wird, obwohl das eigentlich gar nicht nötig wäre, und dort womöglich gegen all die diagnostizierten Krankheiten behandelt wird, und die Behandlungen zu unerwünschten Nebenwirkungen führen.

Warum spielen die Ärzte da offenbar ohne Skrupel mit?
Es sind längst nicht alle Ärzte. Viele wehren sich dagegen. Aber viele spielen auch mit, weil es sich um scheinbar seriöse und vernünftige Verträge mit den Kassen handelt. Und weil es natürlich ein Anreiz ist, mehr Geld zu verdienen. Bei der Menge der Diagnosen gehe ich davon aus, dass ein Arzt pro Quartal auf bis zu 4000 Euro zusätzlich kommen kann.

Gehören solche Verträge dann nicht umgehend abgeschafft?
Grundsätzlich muss die Wirkungsweise des Risikostrukturausgleichs überdacht werden. Was die Betreuungsstrukturverträge angeht, so haben offenkundig die Länderaufsichten beziehungsweise das Bundesversicherungsamt der Manipulationsanfälligkeit viel zu wenig Bedeutung beigemessen. Insidern war das Problem ja schon länger bekannt. Ich finde allerdings, solche Verträge sind generell überflüssig. Es ist doch die originäre Aufgabe eines Arztes, richtige Diagnosen zu stellen und danach auch die Behandlung auszurichten. Das muss doch nicht gesondert honoriert werden.

Auffällig ist, dass die Techniker Krankenkasse die Debatte ins Rollen brachte und sich damit auch selbst der Manipulation bezichtigte. Wie erklären Sie sich diesen ungewöhnlichen Schritt?
Es gibt eine schwer erklärbare Asymmetrie bei der Verteilung der Gelder. Das AOK-System hat in den vergangenen Jahren immer deutlich mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds bekommen, weil es angeblich kränkere Patienten versichert als andere Kassen. Aber wirklich erwiesen ist das nicht. Im Prinzip ist es ja richtig, dass die Ausgaben für schwere Krankheiten finanziell ausgeglichen werden. Aber diese Ausgleiche sollten nicht durch zusätzliche finanzielle Anreize für Ärzte optimiert werden. Offenbar ist die TK entschlossen, das nicht mehr länger hinzunehmen, zumal bei dem faulen Spiel letztlich alle Kassen mitziehen müssen, um am Markt nicht ins Hintertreffen zu geraten.

Mit Gerd Glaeske

sprach Stefan Vetter